Den tidiga hypertoniforskningen i Sverige - en medicinhistorisk översikt

Av Peter Nilsson och Lars Werkö

Artikeln i PDF-format.
För att läsa PDF-formar krävs Adobe Acrobat Reader vilken kan kostnadsfritt hämtas via länken nedan.
Get Adobe Reader

Hypertoni historia

Hypertoniforskning har bedrivits i Sverige i mer än 100 år, ända sedan Tigerstedt och Bergman 1898 påvisade njurens effekter på blodtrycket via renin. En lång rad svenska forskare har gjort sina insatser inom hypertoniområdet under 1900-talet. Det kan finnas anledning att uppmärksamma dessa insatser nu när vi börjat ett nytt sekel. Hypertoni har kunnat behandlas farmakologiskt endast i 50 år. Under det millenium som just inletts kommer forskningen kring blodtryckets roll för hälsan säkert att fortsätta. Förr eller senare kommer bakgrunden för blodtryckssjukdomarna att bättre förstås liksom vi kommer att finna än bättre och mer tolerabla läkemedel eller andra behandlingsformer inom detta viktiga kliniska område.

Man kan inte förstå hur behandlingen av högt blodtryck utvecklats och de insatser som gjorts av svenskar utan att i viss utsträckning också betrakta den internationella arenan. Detta gäller såväl tillståndet som sådant som de möjligheter till behandling som erbjudits under större delen av 1900-talet.

Förutsättningar för hypertoniforskningen

Det var egentligen den amerikanska försäkringsindustrin som först uppmärksammade betydelsen av blodtryckets höjd för livslängden. Redan ett blodtryck uppmätt vid ett läkarbesök visade sig kunna förutsäga hur stor risken var för en förtidig död. Ett stort antal mer eller mindre väl kontrollerade undersökningar av hela befolkningar (Bergen) eller delar av dem (Framingham, Göteborg, Uppsala) har sedan bekräftat detta samband. Hur mycket blodtrycket var förhöjt spelade stor roll, vilket bland annat visade sig i de mycket höga blodtrycksvärden som under mitten av 1900-talet uppmättes hos patienter med malign hypertoni – diastoliska blodtryck över 150 mm Hg – medan patienter med vad som då kallades benign hypertoni endast hade diastoliska tryck kring 120 mm Hg.

Uttrycket benign hypertoni hade sin grund i att man ansåg att blodtrycket måste vara förhöjt för att försörja hjärnan (och eventuellt även hjärtat) med tillräcklig genomblödning. Det stod också relativt tidigt klart att blodtrycket varierade under dygnet, vilket först påvisades av Sven Hammarström som lät sjuksköterskor mäta blodtrycket på hypertonipatienter dygnet runt. Blodtryckets variabilitet såväl vid normalt som för högt blodtryck har sedan bekräftats i många studier med automatiska blodtrycksmätare.

Att en del av patienterna med högt blodtryck också hade njursjukdom stod också tidigt klart, men relationen mellan njurarna och blodtrycket började inte få sin förklaring förrän först Tigerstedt och sedan Goldblatt påvisade att inskränkning av njurgenomblödningen stegrade trycket. Härvidlag hade också Erik Ask-Upmark en roll när han påvisade samband mellan missbildning av en njure och högt blodtryck.

Hämodynamiska undersökningar

Under lång tid var det osäkert hur den bakomliggande hämodynamiken såg ut, framförallt förhållandet mellan hjärtats minutvolym och trycket i pulsådrorna samt hur det reglerades. Berodde tryckstegringen på att hjärtat pumpade ut för mycket blod eller var trycket förhöjt därför att det perifera motståndet i kärlen var stegrat? Först när nya metoder (hjärtkateterisering, direkt blodtrycksmätning, spädningskurvor) möjliggjorde exakta bestämningar av hjärtats minutvolym hos patienter med hypertoni kunde denna fråga besvaras. Hämodynamiska studier visade också att blodtrycket i lungkretsloppet initialt var normalt, men stegrades när vänster kammare började svikta. Här bidrog svenska forskare väsentligt till de ökade kunskaperna, fr.a. Lagerlöf, Werkö och Varnauskas. Studier av hur arbetsbelastning påverkade hämodynamiken hos patienter med högt blodtryck gjordes initialt av dessa samt senare av Sannerstedt och Lund-Johansen, där i synnerhet den senare har gjort en stor insats genom långtidsstudier av patienter under olika typer av behandling för det höga blodtrycket.

En speciell fråga har varit hur cirkulationen vid hypertoni förändrats med åldern. Högt blodtryck hos unga individer sammanhängde ibland med förhöjd hjärtminutvolym och tecken på en labil blodtrycksförhöjning. Utvecklingen mot definitiv hypertoni har studerats särskilt av Stevo Julius (med tidigt deltagande av Lennart Hansson) och av Jan Brod. Jiri Widimsky, tjeck med svensk forskarutbildning i Göteborg, har sedermera följt upp de patienter som Brod studerade.

Dessa studier i relativt begränsade patientmaterial har utgjort förutsättning för användningen av de många läkemedel med olika angreppspunkter som senare kommit fram. Innan dessa medel använts brett i kliniken har deras effekter studerats först i mindre fysiologiska studier och senare i stora och representativa patientserier över hela världen. I bägge dessa fall har flera grupper av svenska forskare bidragit till utveckling av ny kunskap.

Undersökningar av metabolismen

På samma sätt som hämodynamiken vid hypertoni länge var oklar, har sambandet mellan hypertoni och metabola förändringar först på senare år fått den uppmärksamhet den förtjänar. Det är då av intresse att Eskil Kylin, lasarettsläkare i Jönköping, redan tidigt hade avancerade funderingar om ett sådant samband. I likhet med cirkulationsstudierna är det emellertid först när bättre metoder för exakta metaboliska studier kommit fram som det varit möjligt att närmare definiera dessa samband. Liknande förhållande råder för övrigt i fråga om det samband som föreligger i relation till olika hormonella substanser, där framförallt Ulf von Eulers insatser i fråga om noradrenalin måste betonas. Dennes insatser gjorde det möjligt för Artur Engel, lasarettsläkare i Falun, att använda bestämning av noradrenalin i blod för att diagnostisera patienter med feokromocytom, en sällsynt anledning till förhöjt blodtryck.

Behandlingen

En enorm flora av studier i djurmodeller har bidragit till förståelse av blodtryckets reglering, men det har inte funnits någon modell som exakt avspeglar förhållandena vid blodtryckssjukdom hos människa. Läkemedelsföretagens insatser i fråga om nya medel med blodtryckssänkande effekt har därför nått framgång först när det blivit möjligt att studera hur olika substanser påverkat tillståndet hos patienter med högt blodtryck. Kliniska forskare med skärpt iakttagelseförmåga har sällan varit så betydelsefulla som när det gällt den fortsatta utvecklingen av behandlingen av patienter med högt blodtryck.

De framsteg som gjorts i behandlingen av patienter med högt blodtryck har åstadkommits dels genom detaljerade studier i små patientmaterial, dels genom stora välkontrollerade studier vid många kliniska centra. De förra har varit nödvändiga för förståelsen av bland annat verkningsmekanismer, de senare för att visa i vilken utsträckning behandlingen verkligen lett till en sådan förbättring att den varit betydelsefull för patienten. Majoriteten av bägge dessa typer av undersökningar hade inte varit möjliga utan samarbete mellan forskande läkemedelsföretag och kliniska forskare. Detta har i allmänhet inneburit omfattande stöd för klinisk forskning från olika läkemedelsföretag; i allmänhet det eller de företag som tagit fram läkemedlet i fråga. I detta sammanhang har svenska forskare och svenska företag aktivt deltagit i denna utveckling.

Betydelsen av kirurgisk sympatektomi

Den första behandling som var direkt inriktad på blodtrycksregleringen, var den kirurgiska sympatektomi som angavs av Smithwick och Peet. I den senare utvecklingen av den kirurgiska behandlingen använde sig Smithwick till och med av adrenalektomi i kombination med avlägsnandet av den sympatiska gräns-strängen. En av de bästa studierna av effekterna av sympatektomi presenterades av Sven Hammarström i dennes avhandling 1947. Han kunde också tillsammans med dansken Bechgaard något senare jämföra effekten av denna operation med enbart medicinsk övervakning i förhållandevis stora kliniska patientserier, ett av de första försöken till en kontrollerad studie av behandlingseffekten. De visade då att behandlingen hade ökat överlevnaden i förhållande till en obehandlad kontrollgrupp.

Den huvudsakliga betydelsen av de resultat som erhölls vid kirurgisk sympatektomi, framförallt vid malign hypertoni, var att de pekade fram mot möjligheten till sympatektomi med användning av läkemedel – farmakologisk sympatektomi. Försök med sådana infördes i Storbritannien i slutet av 1940-talet med en rad från början starkt toxiska substanser, vilken måste ges i injektion. Så småningom framställdes mindre toxiska ganglieblockerare som kunde användas peroralt (hexamethonium). De gav samtliga svåra biverkningar, vilka dock tolererades eftersom den tidigare urusla prognosen (död inom ett halvt år efter diagnos) förbättrades betydligt med en femårsöverlevnad över femtio procent. Utvecklingen leddes här från Storbritannien men med väsentliga bidrag från Bertil Hood, Stina Björk och deras medarbetare i Göteborg.

Den vidare utvecklingen av farmakologisk behandling av hypertoni är en långvarig framgångshistoria kännetecknad av stora upptäckter omväxlande med besvikelser, de senare framförallt genom upptäckten av allvarliga biverkningar vid användning av från början till synes gynnsamma läkemedel. Sådana har varit reserpin (rauwolfia-drogens verksamma substans), alfa-metyl-dopa, och i viss mån hydralaziner och alfa-adrenerga blockerare. Dessa har efter en period av stor framgång inte längre någon klinisk betydelse. Även i denna utveckling har svenska kliniska forskare, framförallt Bertil Hood och hans medarbetare spelat stor roll.

Den senare hälften av 1900-talet kan delas in i decennier i fråga om vilka blodtryckssänkande medel som kom fram eller dominerade under respektive decennium (Tabell 1). Dessa har utvärderats i en SBU rapport 1994 om behandling av måttligt förhöjt blodtryck (1).

Tidpunkt Substanser/studier Svenska insatser
1940-talet Kirurgisk sympatektomi Hammarström
1950-talet ganglieblockerare, apresolin, reserpin/rauwolfia Framingham-studien Hood (Werkö)
1960-talet thiazider, alfa-metyldopa VA-studierna 1913 års män Hood, Werkö, Tibblin
1970-talet beta-blockerare Australiensiska Hjärtfonden MRC-studien Tibblin
1980-talet kalciumantagonister många multicenterstudier Flera
1990-talet ACE-hämmare Studier på äldre Hansson, Lindholm, m.fl.

Vetenskapliga möten och sammanslutningar

Den internationella hypertoniforskningen har befrämjats av bildande av det Internationella Hypertonisällskapet, där svenska forskare deltagit på olika sätt under olika tider. Första gången som internationellt samarbete inom detta fält diskuterades var i Prag 1960, där ett möte hölls på initiativ av WHO och med svenskt deltagande av Folkow, Hood och Werkö. Detta följdes av ett liknande i Siena 1965, där dessa personer likaledes deltog tillsammans med Arvid Carlsson. När väl Sällskapet bildats har Lennart Hansson tagit en aktiv del i detta, bland annat som ordförande under åren 1982-84. En svensk motsvarighet har blivit Svenska Hypertonisällskapet, där PN för närvarande är ordförande.

Som ett tecken på det långvariga och konsekventa intresset för hypertoniforskning i Sverige ett 100-tal akademiska avhandlingar som försvarats i Sverige där den huvudsakliga frågeställningen rörde patienter med hypertoni. De äldsta arbetena illustrerar de tidiga intressena, de senare vilka konsekvenser detta haft för nästa generation forskare.

Korta biografier av svenska hypertoniforskare under tidigt 1900-tal samt seklets mitt

Robert Tigerstedt (1853-1923)

Denne finlandsvenske fysiolog beskrev 1898 tillsammans med sin medarbetare Bergman förekomst av renin i njuren (2), en peptid med blodtrycksstegrande egenskaper. Den har senare visats vara viktig del i renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS). Tigerstedt var vid denna tid professor i fysiologi vid Karolinska Institutet i Stockholm, men återvände senare till Finland. Denna fundamentala upptäckt följdes upp. av amerikanen Goldblatt som genom avstängning av cirkulationen till ena njuren åstadkom stegring av såväl reninhalt i blodet som blodtryck (1934). Flera farmaka är baserade på kunskaper om RAAS, framförallt aldosteronantagonister, ACE-hämmare, angiotensin-II-receptor antagonister samt reninhämmare.

Eskil Kylin (1889-1975)

Kylin var under- eller överläkare i Eksjö, Jönköping och Stockholm, från 1920-talet till slutet av 1940-talet. Han studerade mikrocirkulationen vid hypertoni (3) men även metabola (4) och endokrina rubbningar (5) i samband med hypertoni. Redan 1923 beskrev Kylin det s.k. metabola syndromet - hypertoni kombinerat med nedsatt glukostolerans och flera andra metabola rubbningar, bl.a. hyperurikemi (6). Han studerade också relationen mellan kalciumomsättning och blodtrycksreglering (7). Kylin påvisade den dubbla konsekvensen av att injicera adrenalin subkutant med stegring av puls och blodtryck åtföljt av reaktiv hyperglykemi. Dessa fynd motsvarar dem som senare gjorts av Stevo Julius. Denne hävdar att sympatikusaktivering ligger bakom det kardiovaskulära riskfaktorsyndrom där hypertoni ingår (8). Kylin sammanfattade sina kunskaper om högt blodtryck och samhörande medicinska rubbningar i Sveriges första monografi om hypertoni, ett pionjärarbete (9).

Ulf von Euler (1905-1983)

Professor i fysiologi vid Karolinska Institutet och Nobelpristagare. Baserat på djur-experimentella studier framlade von Euler 1945 noradrenalinets fysiologiska roll, bl.a. för reglering av blodtryck och perifer cirkulation (10). Genom att mäta katekolaminer i urin och blod lades en grund för diagnostik av feokromocytom, en binjuremärgtumör med hypersekretion av katekolaminer utgörande en av de klassiska endokrina orsakerna till sekundär hypertoni, som kan behandlas med operativt avlägsnande av tumören. I samarbete med invärtesmedicinaren Artur Engel, överläkare i Falun, publicerades de första kliniska arbetena med denna metod.

Hilding Berglund (1887-1962)

Berglund var professor i medicin i Minneapolis och Peking, men återvände till Sverige mot slutet av 1930-talet, där han verksam vid S:t Eriks sjukhus i Stockholm och initierade mycket av den kliniska hypertoniforskningen i Sverige. Hans viktigaste publikation var "The kidney in health and disease", en antologi med alla ledande njurforskare. Han skrev en rad artiklar om hypertoni, dess klinik och behandling i början av 1940-talet (11) samt den första breda läroboken på svenska om "Hjärt-, kärl- och njursjukdomarnas behandling" (1946) före början av modern farmakoterapi (12). Han nämnde där kalium-thiocyanid (rhodankalium), ett medel med "obetydlig terapeutisk bredd" och allvarliga, ibland dödliga, biverkningar (12). Mer användbart ansågs barbiturater vara, framförallt Amytal, Isomyl, (pentymal), vid hypertoni med starka "emotionella" komponenter. Vid framförallt malign hypertoni användes kirurgisk sympatektomi, där Berglund och Herbert Olivecrona initierade en svensk klinisk studie, vars resultat analyserades av Sven Hammarström. Starkt saltrestriktiv diet, den s.k. Kempnerska risdieten, introducerades i slutet av 1940-talet. Långtidskompliance med denna rigorösa diet var dålig. Berglunds största betydelse var genom den forskarskola han etablerade.

Sven Hammarström (1909-83)

Hammarström var underläkare hos Berglund när han disputerade på en avhandling 1947 (13) rörande blodtryckets variationer samt effekten av sympatektomi i ett svensk material. I de första försöken att genomföra dygnsmätningar av blodtrycket med hjälp av konventionell teknik visade han att blodtrycket varierade lika mycket procentuellt oavsett dess höjd. Tillsammans med dansken Bechgaard publicerade han en jämförelse mellan effekten av sympatektomi och medicinsk övervakning vid hypertoni, ett av de första försöken till kontrollerade studier. Hans fortsatta karriär blev som överläkare i medicin i först Sundsvall, sedan Nyköping.

Erik Ask-Upmark (1901-1985)

Denne särpräglade professor i internmedicin vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala med rötter i Lund var framförallt anatomiskt intresserad och hade påvisat sambandet mellan njurmissbildningar och hypertoni (Ask-Upmark-njure - hästskoformad njure). Han anger i sin bok "A primer of High Blood Pressure", den andra svenska monografin speciellt ägnad hypertoni som utkom 1967 (14), att han före Goldblatt publicerade data (1929) till stöd för tanken att ensidig skada av ena njuren kunde leda till hypertoni (15). Ask-Upmark publicerade en viktig sammanfattning av dåtidens kunskapsläge om den arteriella hypertonins förekomst och kliniska betydelse, dess patofysiologi och terapi redan 1942 (16).

Bertil Hood (1917-1991)

Bertil Hood började intressera sig för högt blodtryck under sin utbildning i Falun som underläkare hos Artur Engel, samt i Göteborg under Martin Odin. Han disputerade på ett arbete om njuren vid hypertoni som gjordes i Falun. Därefter var han en kort tid professor i medicin i Uppsala och i njurmedicin i Lund innan han slutligen som professor i medicin i Malmö utvecklade befolkningsstudier där från 1972 till dess han gick i pension.

Med början i avhandlingen om njurcirkulationens reglering vid hypertoni (17) blev Hood pionjären i Sverige för behandlingsstudier. Han introducerade modern, kontinuerligt bedriven hypertonibehandling. Hoods avgörande insatser kom framförallt att bli i Göteborg och Malmö. Tidigt introducerade han farmakologisk ganglieblockad på Sahlgrenska sjukhuset 1950 då några få patienter med malign hypertoni behandlades med hexametonium. Hood hade som förste svensk fått tillgång till denna substans genom det brittiska företaget May&Baker. Ganglieblockad gav besvärande biverkningar, men trots detta kunde Hood och medarbetare visa en drastisk förbättring av den förut usla prognosen vid malign hypertoni (18,19). De nya substanser som sedermera successivt introducerades utnyttjades i kombinationsbehandling av ökande patientserier.

Bertil Hood samlade kring sig en grupp medicinare med intresse för behandling av hypertoni (Stina Björk, Gunnar Angervall, Thomas Falkheden). Kontakter med den stora grupp som initierade befolkningsstudier i Göteborg (Gösta Tibblin, Lars Wilhelmsen, Göran Berglund och deras många disciplar) samt njurmedicinarna Mattias Aurell och medarbetare ledde till att Hoods intresse för hypertonins konsekvenser fick en västsvensk fortsättning även sedan han lämnat Göteborg. Det ledde också till andra hälsoprojekt med riskfaktorscreening som i projektet Förebyggande Medicin i Malmö 1974 -1992 (20,21).

Med sin stora kunskapsbas och dynamiska ledarstil placerade Bertil Hood Sverige på kartan över betydelsefulla initiala insatser i utvecklingen av farmakologisk behandling av hypertoni. Bertil Hood var den som först fick en av författarna (PN) intresserad för hypertoni genom hans betoning av sambandet hypertoni, njurprocesser och renin. Då detta knappast kunde vara enda förklaring sporrade det till ett fortsatt kritiskt intresse för mekanismerna bakom högt blodtryck.

Stina Björk (1907-1989)

Som enda kvinna i denna sammanställning bör Stina Björk omnämnas. Hon tillhörde den grupp i Göteborg som under Hoods ledning studerade hypertonibehandling och kom senare som njurmedicinare till Medicinkliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Björk skrev tillsammans med Hood ett flertal artiklar där man summerade gemensamma erfarenheter från klinikerna i Göteborg och Uppsala (19,22).

Björn Folkow (1921-)

En av de idag internationellt mest kända svenska forskarna inom hypertoniområdet är Björn Folkow. Han utbildades i Lund under Georg Kahlson men har gjort sin största insats vid Institutionen för fysiologi i Göteborg sedan slutet av 1940-talet. Folkow har speciellt studerat de morfologiska och funktionella kärlförändringar som tidigt i hypertoniförloppet uppträder i artärvägg och i arterioler (23). Den kompensatoriska kärlhypertrofin kan efterhand ta över den tryckförstärkande rollen även om processen primärt börjar med någon annan mekanism. Detta kan ha särskild betydelse genom de effekter av psykosocial stress på hormonella system som leder till hemodynamiska reaktioner (24). Björn Folkow är dessutom unik genom att han i sina hypertonistudier kombinerar djupgående kunskaper inom neurofysiologi och cirkulationsfysiologi. Björn Folkow är en av de fysiologer som betonat vikten av studier på intakta djur som kontrast mot molekylärbiologi (integrativ fysiologi).

Vid internationella hypertonikongresser hålls numera hedersföreläsningar uppkallade efter Björn Folkow som en uppskattning av denne svenske forskares insatser för förståelse av det höga blodtryckets fysiologi.

Lars Werkö (1918-)

Lars Werkö var en av Hilding Berglunds mer framgångsrika adepter. Han inrättade 1947 ett av de första hjärtkateteriseringslaboratorierna i Europa efter att ha studerat hos André Cournand i New York. Tillsammans med Henrik Lagerlöf gjordes i slutet av 40-talet de första studierna av hämodynamiken vid hypertoni. Tryckförhållandena i lungkretsloppet och deras förändring vid vänster kammarsvikt klarlades, liksom den akuta effekten av digitalisglykosider vid svikt av vänster kammare. En större serie patienter med högt blodtryck analyserades i den avhandling som Ed Varnauskas lade fram 1953. Dessa följdes senare av kliniska och hämodynamiska studier av olika blodtryckssänkande substanser både vid essentiell hypertoni och hypertoni under graviditet. Som professor i internmedicin i Göteborg mellan 1957 och 1975 etablerade Werkö samarbete med Hässle. Detta ledde bland annat till kliniska studier med betablockerarna alprenolol, vars blodtrycksänkade effekt Gösta Tibblin påvisade, och metoprolol vars kardiella effekt särskilt studerades av Åke Hjalmarsson.

Werkö lämnade 1975 den akademiska medicinen för att leda forskningen vid AB Astra till 1985. Som forskningschef och vice koncernchef i AB Astra blev han bland annat ansvarig för det fortsatta arbetet med beta-blockerare vilket ledde till utvecklingen av metoprolol. I fortsatt arbete som ordförande för SBU, Statens Beredning för Utvärdering av Medicinska Metoder, till 1995 var Werkö bland annat ansvarig för den kritiska granskningen av behandling av måttligt förhöjt blodtryck som SBU publicerade 1994 (1).

Vid Sahlgrenska sjukhusets Medicinska Klinik I kom en stor grupp av medarbetare att studera hypertonisjukdomens epidemiologi och behandling med många av de substanser som successivt kom fram. Arvet efter både Hood och Werkö medförde upprepade banbrytande insatser i fråga om hypertonisjukdomens behandling.

Flera avhandlingar tillkom i detta arbete, bland annat Gösta Tibblins om blodtrycket i befolkningen, Rune Sannerstedts om effekten av arbete vid hypertoni och Göran Berglunds om saltkänslighet vid hypertoni.

Gösta Tibblin (1929-1997)

Tibblin började som internmedicinare vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, men blev efter en period i Kanada senare verksam som en av Sveriges första professorer i allmänmedicin i Uppsala. Han startade en av de första stora screeningstudierna i Sverige, den som berörde 1913 års män i Göteborg. Den omfattade en tredjedel av de män som var födda i Göteborg 1913 och vid 50-års ålder undersöktes första gången 1963. Dessa har sedan följts var tionde år fram till de fyllt 80 år. Denna banbrytande epidemiologiska studie följdes sedan av flera andra. Resultaten gällande män med högt blodtryck i denna undersökning utgjorde Tibblins doktorsavhandling i mitten av 60-talet (25). Han beskrev där prevalens för hypertoni i befolkningen samt påverkan av plasmaviskositet, plasma proteiner och plasmavolym vid hypertensiva tillstånd (26).

Calle Bengtsson (1934-)

Calle Bengtsson utbildades som underläkare vid Sahlgrenska Sjukhusets Med Klin II och blev liksom Tibblin professor i allmänmedicin, fast i Göteborg. Calle Bengtsson följde under många år en kohort av kvinnor i olika åldrar som första gången undersöktes i slutet av 1960-talet. Prevalens av hypertoni och dess komplikationer studerades (27,28) liksom behandlingseffekter. Calle Bengtsson visade att det förelåg en skillnad i prevalens för hypertoni mellan män och kvinnor. Detta tillsammans med en selektiv manlig mortalitet i högre åldrar leder till att det sammantaget finns fler kvinnor än män med hypertoni. Det är därför viktigt att svenska epidemiologiska data för blodtryckets fördelning för bägge könen finns tillgängliga. Calle Bengtsson har genom sina studier också bidragit till att frågor om kvinnors hälsa fått ett faktiskt underlag.

Den fortsatta utvecklingen

De arbeten och forskare som nämnts i denna beskrivning av utvecklingen utgör en genomgång som ej är komplett men lyfter fram några av de personer och personligheter som skapat och stimulerat det stora intresse för frågor rörande blodtryckets reglering och risker som kommit att prägla de senaste decenniernas medicinska debatt i Sverige och internationellt. Inte minst har intresset därvid stimulerats av en intensiv internationell och nationell verksamhet med specialmöten inom det kardiovaskulära området. Utvecklingen har också möjliggjorts av att ett stort antal mer anonyma praktiker bidragit med kunskaper om hypertoni. Ett exempel på detta är I. Holmgren som följde utveckling av blodtryck hos 4864 patienter vid en privatläkarpraktik i Stockholm under perioden 1909-1953 (29). Han konstaterade att medelblodtrycket föreföll att sjunka bland patienterna inom olika ålderskategorier från 1900-talets början till dess mitt samt satte detta i samband med bättre allmänna levnadsvillkor (29). Dessutom har de stora behandlingsstudierna baserats på att många läkare varit villiga och intresserade av att förena sin dagliga läkarverksamhet med exakt registrering av patienternas kliniska tillstånd på ett vetenskapligt sätt.

Svenska Hypertonisällskapet (SHS) är idag en organisation med runt 2.200 medlemmar, både bland läkare i öppen och sluten vård samt bland hypertoniintresserade sjuksköterskor. Det stora intresse som finns kring hypertoni, och den debatt som utlöses av förslag om olika terapiformer (30), skall ses mot en bakgrund av att det trots allt bara gått ett halvt sekel sedan Bertil Hood först i Sverige introducerade en för den tiden modern farmakologisk behandling. Sverige har även kommit att spela en viktig internationell roll för genomförandet av en rad stora randomiserade behandlingsstudier under senare år (STOP-1, STOP-2, CAPPP, HOT, NORDIL) där fr.a. Lennart Hansson spelat en tongivande roll.

Modern hypertoniforskning har ställt patienten i centrum både i försök att finna tillståndets bakgrund som för att undersöka faktorer som befrämjar en god följsamhet till råd om livsföring samt insatt medikamentell behandling (33). I detta sammanhang har relationen mellan den enskilde läkaren och patienten haft stor betydelse. Dessa strävanden vilar på den grund som den tidiga hypertoniforskningen lagt i vårt land och som här skildrats. Utvecklingen för att nå en bättre förståelse av hypertoni som delfenomen i en multipel organpåverkan, sannolikt programmerad av såväl genetiska om fetala faktorer (31,32), pågår således även i Sverige, liksom strävan att finna nya och bättre läkemedel med mindre biverkningar.

Referenser:

1. Behandling av måttligt förhöjt blodtryck. SBU-rapport Nr. 121. Stockholm, 1994.

2. Tigerstedt R, Bergman PG. Niere und Kreislauf. Skand Arch f Physiol 1898;8:233.

3. Kylin E. Kann das Kapillarsystem als ein peripheres Herz gesehen werden ? Zentralblatt f. Innere Medizin 1922;43:297-303.

4. Kylin E. Hypertonie und Zuckerkrankheit. Zentralblatt f. Innere Medizin 1921;42:873-7.

5. Kylin E. Uber die Adrenalin-Blutdruck- und Blutzuckerreaktion bei verschiedener Formen von Diabetes Mellitus. Zentralblatt f. Innere Medizin 1924;45:745-51.

6. Kylin E. Studien uber das Hypertoni-Hyperglykemie-Hyperurikemisyndrom. Zeitschrift Innere Medizin 1923;7:105-12.

7. Kylin E. Der Gehalt des Blutes an Calzium und Kalium. Acta Med Scand 1927 (suppl. XIX):1-112.

8. Julius S. Autonomic nervous dysfunction in essential hypertension. Diabetes Care 1991;14:249-59.

9. Kylin E. Die Hypertonikrankheiten. Verlag von Julius Springer. Berlin, 1926. Zweite Auflage 1931.

10. von Euler US. A specific sympathomimetic ergone in adrenergic nerve fibres (sympathin) and its reation to adrenaline and noradrenaline. Acta Physiol Scand 1946;12:73.

11. Berglund H. Hypertoni. Nordisk Medicin 1942.

12. Berglund H. Hjärt-, kärl- och njursjukdomarnas behandling. Bonniers Förlag. Stockholm, 1946.

13. Hammarström S. Arterial hypertension. I. Variability of blood pressure. II. Neurosurgical treatment. Indications and results. Acta Med Scand 1947 (suppl. 192).

14. Ask-Upmark E. A primer of high blood pressure. Svenska Bokförlaget (Scandinavian University Press). Bonniers. Stockholm, 1968.

15. Ask-Upmark E. Uber juvenile maligne Neprosklerose und ihr Verhältnis zu Störungen in er Nierenentwiklung. Acta Patht et Microbiol Scand 1929;6:383-445.

16. Ask-Upmark E. Den arteriella hypertonins förekomst och kliniska betydelse, dess patofysiologi och terapi. Nordisk Medicin 1942;13:472, 552.

17. Hood B. Studies on renal function. The effect of inhalation of carbon dioxide on renal clearances in normals, in essential hypertension and in various kidney disorders. Thesis. Department of Internal medicine, Falun, 1949.

18. Hood B, Aurell M, Falkheden T, Björk S. Analysis of mortality and survival in actively treated hypertensive disease. Antihypertensive therapy, a symposium edited by F. Gross, Basle. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1956.

19. Hood B, Björk S, Sannerstedt R, Angervall G. Analysis of mortality and survival in actively treated hypertensive disease. Acta Med Scand 1963;174:393.

20. Trell E. Community-based preventive medical department for individual risk factor assessment and intervention in an urban area. Preventive Medicine 1983; 12, 397-402.

21. Berglund G, Nilsson P, Eriksson K-F, Nilsson J-Å, Hedblad B, Kristensson H, Lindgärde F. Long-term outcome of the Malmö Preventive Project: Mortality and cardiovascular morbidity. J Internal Med 2000; 247, 19-29.

22. Björk S. Haemodynamic factors and retinal changes in hypertensive diseases. Thesis. Acta Med Scand Suppl. 174, 1946.

23. Folkow B. Hypertensive structural changes in systemic precapillary reistance vessels: how important are they for in vivo haemodynamics? J Hypertens 1995;13 (12 Pt 2):1546-59.

24. Folkow B. Psychosocial and central nervous influences in primary hypertension. Circulation 1987;76:I10-I19.

25. Tibblin G. High blood pressure in men aged 50. Acta Med Scand 1967 (suppl. 470).

26. Tibblin G, Bergentz GE, Bjure J, Wilhelmson L. Hematocrit, plasma protein, plasma volume and viscosity in early hypertensive disease. Am Heart J 1966;72:165.

27. Sigurdsson JA, Bengtsson C. Prevalence and management of arterial hypertension in a population sample of Swedish women. Scand J Soc Med 1981;9:41-7.

28. Sigurdsson JA, Bengtsson C. Symptoms and signs in relation to blood pressure and antihypertensive treatment. Acta Med Scand 1983;213:183-90.

29. Holmgren I. Studies in arterial tension in 4864 patients from private practice. Acta Med Scand 1955;151:237-310.

30. Nilsson P. Vilka hypertonimedel är bäst? Resultatet av två nya metaanalyser berikar men avslutar inte debatten. Läkartidningen 2001;98:1082-3.

31. Pratt RE, Dzau VJ. Genomics and hypertension: concepts, potentials and opportunities. Hypertension 1999;33(1 Pt 2):238-47.

32. Nilsson P. Increased weight and blood pressure in adolescent male offspring to mothers with pre-pregnancy diabetes - a genetic link? J Hum Hypertens 2000;13:793-5.

33. Kjellgren KI, Ahlner J, Dahlöf B, Gill H, Hedner T, Saljo R. Perceived symptoms amongst hypertensive patients in routine clinical practice – a population-based study. J Internal Med 1998;244:325-32.